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Demande de 1ère adhésion en ligne

Si vous êtes déjà adhérent, ne transmettez pas à nouveau ce formulaire...
En cas de modification de coordonnées, merci de contacter le secrétariat.

Transmettez votre chèque (libellé à l'ordre de "Rayonnement du CNRS") par courrier à : Pascale Zanéboni, A3 CNRS, 3 rue Michel-Ange, 75794 Paris cedex 16, France.
Votre demande sera prise en compte à compter de la réception de votre chèque. Celui-ci ne sera encaissé que si votre demande est agréée.

M Mme Mle Nom : Prénom :

Date de naissance : Nationalité :

Adresse personnelle :


Téléphone personnel : Télécopie :

Mél (email) :

Je suis retraité(e)       J'exerce une activité professionnelle

Ayant appartenu / appartenant au CNRS en qualité de :
Secteur : Physique Nucléaire et Corpusculaire Sciences Physiques et Mathématiques Sciences et Technologies de l'information et de la Communication Sciences pour l'Ingénieur Sciences Chimiques Sciences de l'Univers Sciences de la Vie Sciences de l'homme et de la société Administration, Informatique Autre

Je déclare vouloir adhérer à l'Association en tant que :
      Membre titulaire (25 € / an)       Membre bienfaiteur (50 € / an)

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Activités auxquelles je pourrais apporter ma collaboration :
Secrétariat - trésorerie - comptabilité
Actions pédagogiques d’éveil à la science (journées de la science – lycées – collèges...)
Actions en régions
Gestion du site Internet
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